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Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guyane

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Le Remboursement des soins

Chez le médecin, à l’hôpital ou à la pharmacie, qu’allez-vous devoir payer pour vos soins ? Combien serez-vous remboursé par votre caisse d’Assurance Maladie ? État des lieux des prestations remboursées par l’Assurance Maladie et de ce qui reste à votre charge.

Concrètement depuis le 1er mai 2017, pour une consultation chez un médecin du secteur 1 (sans dépassements d’honoraires), sur les 29,60 € que vous payez 70% sont pris en charge par l’Assurance Maladie et 1€ (participation forfaitaire) reste à celle du patient. Cela fait au total 19,70€. La mutuelle prend en charge le reste (30%) soit 8,88€.

Qu’il s’agisse d’une maladie affectant l’assuré lui-même ou l’un de ses ayants-droit, une feuille de soins est nécessaire pour le remboursement des frais engagés. Elle doit être adressée à la Caisse, correctement remplie par le professionnel de santé et par l’assuré.

Si votre feuille de soin est en version papier, vous devez :

  1. Reporter votre numéro d’immatriculation sans oublier la Clé. Vous trouverez ce numéro sur votre carte d’assuré social.
  2. Inscrivez lisiblement et très complètement vos noms, prénoms et adresse.
  3. Indiquez clairement votre situation à la date des soins.
  4. Cochez la case, s’il s’agit d’un accident provoqué par une personne autre que l’assuré et indiquez la date de l’accident sur toutes les feuilles de soins ayant rapport avec les séquelles de l’accident.
  5. Si les soins concernent un de vos ayants-droit, indiquez son identité et sa situation.
  6. N’oubliez pas de signer vos feuilles de soins.
  7. N’oubliez pas de joindre la prescription médicale lorsque vous devez vous faire rembourser des médicaments, des fournitures médicales (lpp), des analyses, et des soins réalisés chez les auxiliaires médicaux.

 LE TICKET MODERATEUR

Il faut noter que la présentation de votre carte  vitale à jour vous dispensera de ces formalités. Par ailleurs, la prise en charge par la Sécurité Sociale n’est pas nécessairement à 100%. Une participation appelée « ticket modérateur«  est donc laissée à votre charge. Vous pouvez toutefois bénéficier de l’exonération du ticket modérateur dans certains cas.

L’ENTENTE PREALABLE

Pour certains actes, la CGSS Guyane ne participe aux frais que si le Contrôle Médical a été prévenu de leur exécution ou a préalablement accepté de les prendre en charge. C’est la formalité dite de « l’entente préalable ». Le médecin remet à l’assuré un imprimé de demande d’entente préalable dûment rempli et signé qu’il convient de renvoyer dans les plus brefs délais au Contrôle Médical de la Caisse.

Le décret n° 2001-532 du 20 juin 2001 en application de la loi 2000-321 du 12.04.2000 modifie par son article 38 les conditions de réponse aux demandes d’entente préalable.

Ce texte prévoit un délai de 15 jours pour les actes ou prestations soumises à la formalité de l’entente préalable relative aux nomenclatures et à la liste prévue à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité Sociale.

SONT SOUMIS AUX FORMALITES DE L’ENTENTE PREALABLE :

  • Les séances de massages, d’orthophonie, d’acupuncture, de désensibilisation ;
  • Certains soins infirmiers ;
  • Les traitements d’orthodontie et d’orthopédie dentofaciale ;
  • Certains actes de chirurgie ;
  • Les cures thermales (avec hospitalisation, à l’étranger, en rapport avec un accident de travail ou une maladie professionnelle…) ;
  • Les séjours en maison de repos ou de convalescence… ;
  • Certains transports